問診票ダウンロード

問診票・予診票ダウンロード

小児科・内科を受診される方は、記入済みの問診票をお持ちいただくと、スムーズにご案内できます。

新型コロナウイル感染症対策として、病院受付での問診票記入中の、妊婦さんへの接触時間を軽減するため、問診票・予診票の事前記入にご協力ください。
妊婦さん、赤ちゃんを守るための対応です。感染拡大防止にご理解・ご協力をお願い致します。

小児科	小児科問診票
内科	内科問診票

ご利用方法	受診される診療科の問診票をダウンロードし、印刷してください。印刷した問診票をご記入ください。来院時、記入済の問診票を受付にお渡しください。
ご利用方法	PDFファイルを閲覧するにはAdobe Reader が必要な場合があります。